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南充市卫生局  南充市财政局

关于下发2015年新型农村合作医疗

统筹补偿方案指导意见的通知

 

各县（市、区）卫生局、财政局：

  为进一步加强我市新农合基金管理，提高基金使用效率和参合群众受益水平，推进新农合制度建设，现就全市2015年新农合统筹补偿方案提出以下意见，请遵照执行。

一、基本原则

坚持以收定支，收支平衡，略有结余；坚持以住院补偿为主，兼顾门诊受益面；坚持方案相对统一，分类指导；坚持分级医疗与便民利民相结合；坚持多种支付方式改革创新，控制医药费用不合理增长。

二、基金分配及使用

1.基金使用分类

2015年新农合基金分为住院统筹基金, 用于参合农民当年住院医药费用补偿;门诊统筹基金, 用于参合农民符合规定的普通门诊疾病医药费用补偿、一般诊疗费补偿和慢性疾病大额门诊补偿;风险基金,用于防范新农合基金支付风险;大病保险基金,用于按大病保险政策支付给商业保险机构的费用。

2.基金分配比例

按当年基金总额的10%足额提取新农合风险基金；按当年大病保险政策要求提取大病保险基金；剩余基金的25%为门诊统筹基金，75%为住院统筹基金，各县（市、区）可根据当地基金实际情况适当调整门诊统筹基金和住院统筹基金的比例。

3.不得超范围支出基金

新农合基金只能用于参合群众的医疗费用补偿和购买大病医疗保险支出。下列医疗费用不得纳入新农合基金支付范围:

①属于公共卫生服务范畴的；

②应当由第三方承担的（含应由工伤保险支付的）,其中因交通肇事逃逸的，新农合基金可先行支付，一经确认肇事者，患者必须及时如数退回新农合补偿资金；

③因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

④在境外就医的；

⑤超出四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

4.各县（市、区）要确保统筹基金累计结余不超过当年筹资总额的25%。

三、补偿方案

(一)门诊补偿

1.普通门诊统筹补偿

普通门诊统筹基金年度人均额度不得超过90元，家庭成员可共用。普通门诊仅限于县域内县级及以下定点医疗机构，县级医疗机构门诊费用补偿比例控制在40%以内，乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊费用补偿比例控制在60%以内，村卫生室、社区卫生服务站普通门诊费用补偿比例控制在70%左右，村卫生室、社区卫生服务站门诊费用日次补偿封顶线为15元。

2.一般诊疗费补偿和县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿按有关规定执行。

3.对新农合管理机构纳入门诊定点医疗机构和村卫生室的普通疾病门诊统筹补偿和一般诊疗费补偿实施总额预算、全年包干。乡、村两级医疗机构的门诊包干费用保持2014年水平不变，2015年新增的门诊统筹经费主要用于县级医疗机构，县级医疗机构的门诊统筹费用使用和报销的具体办法另文规定。

4.慢性疾病大额门诊补偿

①补偿病种：脑血管病后遗症、Ⅱ型糖尿病、原发性高血压（三期）、慢性肾功能衰竭、器官移植、慢性感染性肝炎、肺心病、冠心病（重症）、风心病、高心病、系统性红斑狼疮、多发性大动脉炎、糖皮质激素可抑制性原醛症、帕金森氏综合症、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、癫痫病、尘肺、甲状腺机能亢进、重症肌无力、股骨头缺血性坏死等，各县（市、区）可根据当地实际情况调整病种。

②年门诊费用经补偿后超过1000元者，按门诊总费用的50%比例补偿，全年累计补偿不超过6000元。

补偿所需资料及补偿时间由各县（市、区）根据当地实际情况自行制定。

5. 重症慢性病门诊补偿

对重症慢性病门诊补偿办法，参照《南充市卫生局关于做好全市重症慢性病门诊补偿相关工作的通知》（南卫发（2014）189号）执行。

补偿病种：恶性肿瘤放（化）疗、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、血友病、白血病等，各县（市、区）可根据当地实际情况增加病种。

６．凡有财政补助、社会捐赠等专项经费支持的，按照专项经费补助、新农合门诊统筹基金补偿的顺序予以补偿。

（二）住院补偿

1.起付线和补偿比例

2.为确保异地就医即时结算工作的顺利开展，各县（市、区）必须统一执行本新农合统筹补偿方案，不得自行调整，尤其不得出台对市内定点医疗机构区别县（市、区）内县（市、区）外的差别政策。各县（市、区）参合农民在实现异地就医即时结算的省级定点医院就医后，应凭相关手续在指定窗口办理出院结算；统筹地新农合补偿结算机构不再对已实现异地就医即时结算省级定点医院出院患者办理补偿结算，以确保政策的统一、公平。

3.重大疾病保障

2015年底前，将儿童先天性心脏病等重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。

农村居民重大疾病医疗保障工作可以按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办发〔2013〕7号）和《关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》（川卫办发〔2014〕167号）执行。

大病医疗保险按照《南充市城乡居民大病保险实施方案》（南府办发〔2014〕33号）有关规定执行。未实现新农合与大病保险同步结算前，根据省卫计委统一安排，凡在省级定点医院办理异地就医即时结算的患者，待省级定点医院将相关资料报经新农合省级结算机构审核并反馈至统筹地区后再按当地大病保险补偿政策执行（时间周期约2个月）。

4.住院分娩补偿

为鼓励农村孕产妇住院分娩，对参合农村孕产妇给予适当补偿。结合农村孕产妇专项补助项目的实施，农村孕产妇住院分娩后，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按补偿标准报销。

5.母（父）婴共享补偿

新农合年度缴费结束后（即2月底后）出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。

6.保底补偿政策

参合人员在新农合定点医院住院或按程序转诊至市外各级医院住院治疗，实际补偿比例明显偏低的，各县（市、区）应当给予保底补偿。原则上在二级定点医院就医保底补偿不低于40％，在三级定点医院就医保底补偿不低于30％；按省卫计委规定在省级定点医院就医实行全省统一保底补偿25%，转诊至省外各级医院就医就医的全省统一保底补偿15%。

7.农业转移人口补偿政策接续办法

户籍由农村调整为城镇的居民，其当年参加新农合制度的，凭参合证件等在参合地享受新农合补偿政策至参合年度12月31日；次年按政策参加相应的医疗保障制度并享受其补偿政策。

8.住院费用发票丢失处理办法

对于因保存不善导致住院费用发票丢失的参合患者，可凭所住医疗机构发票存根复印件（加盖医疗机构专用章）和个人申明（内容包括：对发票丢失情况做简单说明，申明未重复参加城镇职工、城镇居民医疗保险，并承诺如有不符愿承担法律责任等条款）及其他相关资料到参合地新农合经办机构指定窗口办理补偿结算。各县（市、区）发现利用该规定套取新农合基金者，要依据相关规定严肃处理，情节严重的要及时移交司法机关。

9.封顶线

参合农民全年个人累计补偿封顶线为15万元。

（三）深化支付制度改革

各地要进一步完善支付制度改革措施和方法，细化综合考核方案，根据日常考核结果动态调整各医疗机构付费总额，不断完善支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合基金运行情况的监测分析。

在总额付费基础上，增加按单病种付费方式的病种数量，积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。

四、有关要求

（一）严格执行分级诊疗制度。

各地要按照《南充市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（南府办发〔2014〕43号）有关要求，落实双向转诊、越级转诊及外出务工探亲等人员医疗费用报销有关规定。

（二）进一步加强对定点医疗机构的监管。

各县（市、区）新农合管理经办机构要切实加强对定点医疗机构的管理，通过探索双向转诊、支付方式改革等措施有效控制医疗费用的过快增长，降低住院率，确保基金安全平稳运行。各地要在上年度基础上，将省、市级医疗机构补偿基金占比降低3-5个百分点；县级（含县级）以下医疗机构补偿基金占比上调3-5个百分点，总体上县级（含县级）以下医疗机构补偿基金占比力争达到70％。

（三）加快推进新农合信息化建设进程。

各县（市、区）新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通，加快信息化建设进程，2015年10月前全面实现乡镇、县级定点医疗机构门诊就诊费用即时结算，确保省内新农合异地就医即时结算医院面进一步扩大，确保做到全省实时监管、便民利民。

(四)本方案自2015年6月1日起开始实施（2015年5月31日后出院的新农合病人均执行此方案），各县（市、区）要加强对方案的宣传和公示，并做好基本医疗保障和大病保险的衔接工作。

 

 

                                                                                                  南充市卫生局              南充市财政局

 

                                                                                                            2015年4月22日