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深化医药卫生体制改革专栏
积极探索 大胆创新 努力建立医疗纠纷“调赔结合” 处理新模式
信息发布:市医管办时间:2018-02-23 09:54点击数:次

积极探索 大胆创新

努力建立医疗纠纷“调赔结合”

处理新模式

南充市作为全国第二批公立医院改革国家联系试点城市,一直以来,把“改善群众就医感受,构建和谐医患关系”作为公立医院改革的重要内容,在建立医疗风险分担机制和医疗纠纷调处等方面,大胆创新,建立起了“调赔结合”的处理新模式,为维护正常的医疗秩序,保护患者和医务人员的合法权益,建立了新机制,探索了新路子。自2016年8月1日“市医调委”正式运行以来,截止2017年底,共接受报案咨询336件,受理案件211件,其中:在调案件33件,调解成功165件,终止13件,结案率84.4%,调解成功率92.7%。介入纠纷现场转移119件,成功转移现场纠纷117件,转移成功率98.3%。医疗纠纷总例数明显减少,纠纷调处及时化解率明显提高,群众满意度大幅提升。

一、建立公平、公正的人民调解组织

为探索建立医疗纠纷第三方调处,按照南充市政府出台的《南充市医疗纠纷预防与处置办法》,经司法行政部门备案登记,我市成立了医患纠纷人民调解委员会(简称“医调委”),下设办公室于保险经纪公司内,该机构不隶属于任何行政机关,是独立于医患双方之外的第三方人民调解组织,专职从事医疗纠纷调解工作。医调委内设纠纷调解部、评鉴中心、理赔中心、办公室、警务室等职能部门。有专职调解员9人,其中具有医学专业的2人、法律专业3人,法律医学复合型人才1人,保险专业2人。同时,还建立了医疗责任评鉴专家库,有300多名医学、法律专家作为兼职调解员。自成立以来,医调委始终把“公平、公正、合理、合法”作为工作原则,坚持“维护医患双方合法权益,构建和谐医患关系”的宗旨。实现了纠纷调解工作的专业化、程序化、标准化。

医调办有两大主要职责:一是纠纷的现场转移;二是纠纷调解。“纠纷的现场转移”是指调解人员要及时出现在医患纠纷的第一现场(医疗机构),通过宣传相关法律法规、政策和人民调解相关知识,告知相关权利和义务,积极引导医患双方通过人民调解渠道解决医疗纠纷,及时、有效地将医患矛盾从院内转移到院外。“纠纷调解”就是对申请调解的纠纷进行立案,并严格按照程序进行医学技术评估、法律援助、调解工作等,督促医患双方达成并履行协议。

调解程序分为简易程序和一般程序。对于法律责任明确,属于保险责任事故的医疗纠纷,患者索赔金额在5000元以内的案件适用于简易程序,医疗机构可与患者自行协商,达成协议。对患者索赔金额在超过5000元的案件,以及对纠纷成因、责任分担、损失认定存在争议的医疗纠纷,须由医调委适用一般程序,主持调解。对患者索赔金额在2万元以上的案件,须通过由医学专家、法律专家、医调委、保险公司、保险经纪公司五方组成的医疗责任保险事故评估会,认定医疗过错和赔偿责任。

医调委正试点探索与人民法院建立“诉调对接”机制。将调解和诉讼有效衔接起来,对调解成功后的协议进行司法确认,调解不成功的直接转入法院诉讼程序,法院还可将司法调解转移至医调委调解,有效地提高了调解效率和可执行性,避免了大量司法资源的浪费。同时,也使医调委的工作置于法院的监督、指导之下,保证了调解工作的公平与公正。

二、建立方便、快捷的保险理赔制度

为建立医疗风险分担机制,完善第三方理赔制度,我市开展了由保险经纪公司介入的医疗责任保险统保工作。市级相关部门通过公开遴选的方式,在参选的五家保险经纪公司中,遴选出江泰保险经纪公司做为全市卫计系统的保险经纪人和风险管理顾问。保险经纪公司在广泛调研和充分征求意见的基础上,制定了《南充市医疗机构医疗责任保险统保项目方案》。然后再由市、县两级公立医疗机构代表与应邀投标的12家保险公司进行了竞争性谈判,最终确定以阳光财险为主的6家共保体公司作为全市医疗责任保险的承保方。

全市医疗责任保险统保项目,在整体制度设计上,引入了保险经纪人,根据全市医疗风险特点,坚持方便、快捷的原则,以参保医院利益为出发点,明确了保险理赔程序和应当提供的资料,尤其对保险理赔的时效性进行了规定,要求保险公司限时向医疗机构或患者支付赔款,赔款金额在5000元以内的,2个工作日内支付;赔款金额在5000元和5万元之间的,3个工作日内支付;超过5万元的赔款金额,5个工作日内支付。同时还规定了相应的惩罚性措施。在具体工作实践中,保险公司和保险经纪公司将调解和理赔服务紧密结合,按照“六统一”的原则,为参保医疗机构和患者提供方便、快捷理赔服务。

南充市卫生计生与司法部门联合印发了《关于建立医患纠纷人民调解工作制度和推动医疗责任保险统保工作的通知》,明确了“全市二级及以上公立医疗机构医疗责任保险参保率达到100%;二级以下医疗机构90%参保”的统保目标,同时鼓励民营医疗机构积极参加医疗责任保险。截止目前,全市二级及以上公立医疗机构已全部履行完统保手续,实现了应保尽保,一级及以下医疗机构统保工作正在推进之中。

三、建立专业、专注的风险防控机制

我市始终把降低医疗风险、防范事故发生作为第一目标,在探索“调赔结合”模式的同时,更加注重医疗风险防控机制的建立。引入保险经纪公司作为全市医疗机构的保险经纪人和风险管理顾问。该经纪公司在协助做好“调、赔”服务的同时,其更重要的职能还要做好全市医疗机构的风险“防、控”。

保险经纪公司通过调解和理赔的全程参与,寻找医疗纠纷的成因、发生、发展和演变过程,尤其通过相关信息数据的收集、汇总、分析,全面梳理每一例纠纷在制度管理、技术操作、服务流程、医患沟通等方面存在的问题,运用专业知识分析、归纳、总结,提出改进建议,及时向卫生行政主管部门和各医疗机构反馈风险管理建议,提高风险管理水平,降低风险发生的概率,减少损害发生后的损失程度。

具体的风险管控服务包括:一是典型案件分析。经纪公司的工作人员定期对全市调解的典型案例进行分析,及时反馈至卫生行政主管部门及相关医疗机构;二是期内风险关注服务。经纪公司在投保、保险期内、续保等阶段向投保医疗机构发送风险提示函;实时关注医疗机构在保险期内的风险变化情况,如医务人员增减、医疗机构资质等级变更;组织医院间的风险交流会等;三是定期对医疗机构进行风险管控培训。由经纪公司、医调办的相关人员,对医务人员进行经典调解案例、风险防控等方面的培训;四是发行期刊。定期发行刊物,宣传、介绍相关法律法规、调解案例、医疗风险管理与防控等方面的知识与信息。

四、建立快速、顺畅的警医联动平台

依法维护医疗机构正常工作秩序,是公安机关的重要职责之一。近年来,我市公安机关按照“平安医院”建设的相关要求,坚持以“平安、稳定、和谐”为根本目标,积极搭建沟通联系、排查整治、监督检查三大平台,全力维护医疗机构的正常秩序和医患双方的合法权益,助推了“调赔结合”新模式的落地、落实。

“三个层次”搭建畅通警医联系平台,实行医疗机构治安秩序联防、联控、联调。一是市县两级治安部门与卫生部门、派出所与医疗机构均建立了联席会议制度。定期组织召开专题会议,通报医疗机构治安情况和医患纠纷调解情况。二是建立了矛盾纠纷联调制度。健全完善了公安、卫生、司法等部门联合调解医患纠纷工作机制,按照合理、合法,平等、自愿,尊重当事人诉讼权利的原则,妥善化解医患纠纷,保障医患双方的合法权益。三是建立了公安、卫生联控机制。进一步完善了处置扰乱正常医疗秩序群体性治安事件工作方案,及时查处打砸医疗机构、严重扰乱医疗秩序的违法犯罪行为。  

“三个坚持”搭建排查整治平台,防止医患矛盾激化。一是坚持每月至少一次组织警力深入医疗机构,全面摸排掌握医患矛盾纠纷情况,切实做到底数清、情况明。对可能导致医患矛盾激化,危及医疗机构、医务人员和患者安全的苗头和隐患,组织力量及早介入,积极协助医院开展化解工作,防止矛盾激化和事态升级。二是坚持每季度召开一次医疗机构社会治安风险研判评估会,重点对本辖区发生的医患纠纷、“医闹”事件进行全面梳理,对其中的刑事、治安案件,列为工作重点,加大侦办、查处力度,并分析规律、特点,提出防控措施,提前预警。三是坚持每年开展一次针对扰乱医疗机构治安秩序的专项打击整治行动,加强对医疗机构及周边地区的治安防控工作,深入排查整治突出问题和治安乱点,及时消除各类安全隐患。

“三级监督”确保责任落实。一是由治安部门和派出所督促和指导辖区医院有针对性地建立安全防范制度,严格落实人防、物防、技防等各项安全防范措施,充实保卫队伍,协助医院加强对保卫人员的培训。二是在党委、政府的统一领导下,主动协调综治、卫生计生、宣传等部门,不断深化“平安医院”建设,推动医院及周边治安综合治理措施的落实。三是公安机关将组织警力指导医院加强对挂号、收费、急诊室等人员相对集中、治安案件易发部位的监控力度。同时,在驻医警务室配备专职社区民警,整合派出所协勤及医院保安人员,组建专职巡逻队伍,切实维护医院及周边治安秩序。

 

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